APORTES DESDE LA PSIQUIATRÍA EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES  DE LOS DIFERENTES TIPOS DE TRAUMAS.

Dra. Mónica Claudia Canzoniero, Médica Psiquiatra, Especialista en Trastornos de Ansiedad (*)

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

(1ªParte)

  Etimológicamente y según la REAL ACADEMIA ESPAÑOLA, TRAUMA significa HERIDA (lesión duradera producida por un agente mecánico, generalmente externo).

La Psiquiatría entiende como TRAUMA a la presencia de trastornos emocionales en un sujeto, producto de la exposición a eventos de naturaleza grave o catastrófica (cualquier choque emocional que produce un daño duradero en el inconsciente, cualquier emoción o impresión negativa fuerte y duradera).

En cuanto a la literatura psicoanalítica, Freud incluyó en la esfera psíquica de las significaciones inherentes a ésta palabra la de una herida violenta y la de consecuencias sobre el conjunto del organismo. Inclusive, en los comienzos del psicoanálisis (1890-1897), la etiología de la Neurosis se atribuia a experiencias traumáticas pasadas.  Su curación se buscaba en la “abreacción” y en la “elaboración psíquica” de las experiencias traumáticas pasadas. Luego esta noción de cura pasa a un segundo plano. Igualmente la noción de trauma designaba a un acontecimiento puntual de la historia del sujeto, cuya fecha podía establecerse casi con exactitud y que resultaba subjetivamente importante por los efectos penosos que desencadenaba.

Cualquier hecho grave, de carácter amenazante, exige un esfuerzo importante de afrontamiento, el cual se manifiesta en la víctima de diferentes maneras, como ser: pesadillas o reminiscencias, apatía, irritabilidad, perturbaciones en la esfera emocional, trastornos del sueño, entre otros, produciendo ESTRÉS  (tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos, a veces graves).

 Selye (1956)ya describe la Teoría del ESTRÉS y dice que el mismo se vuelve patológico cuando ocurre un daño psicológico análogo al físico, es decir cuando se transgrede la hipotética barrera de los estímulos (Freud, 1955), los esquemas cognitivos (Janoff-Bulman 1985,1992), el afecto personal (Krystal, 1978), los mecanismos neurales que gobiernan la habituación y el aprendizaje (Kolb, 1987), las redes de la memoria (Pitman, 1988) y las vías del aprendizaje emocional (LeDoux y col, 1989-1992).  Por lo tanto, éstos autores y, mas tarde, Shavel y Fuchs (1996) coinciden en que el TRAUMA puede ser una TRAMPA PSICOLÓGICA  multifactorial, donde concurren distintos procesos patológicos:

-Una alteración de carácter permanente en los procesos neurobiológicos, con producción de hiperactivación y excesiva discriminación de estímulos

-La adquisición de respuestas de temor condicionado a los estímulos que se encuentran vinculados al trauma

-Esquemas cognitivos alterados y aprensión social, resultantes de una profunda disonancia entre la experiencia traumática y el conocimiento previo del mundo del sujeto afectado.

A lo largo de la historia, los seres humanos se han visto expuestos a acontecimientos terribles: guerras, genocidios, migraciones masivas forzadas, torturas, mutilaciones u otros hechos criminales;  catástrofes meteorológicas, topológicas y tectónicas; y otros eventos traumáticos como accidentes, violaciones y / o abusos, actos criminales y otras adversidades.

Frente a ellos, muchos individuos han podido, superado el sufrimiento inicial, adaptarse con creatividad y flexibilidad, mientras que otros han quedado afectados por éstas situaciones traumáticas, sufriendo las consecuencias biopsicosociales de las mismas, entre las que se encuentran diferentes enfermedades.  Esto implica que la vivencia de ciertos traumas ( en cuanto a herida, en cuanto a “marca”) constituye, muchas veces, una parte indisoluble del ser humano y su devenir, quedando claro que no todos los sujetos que viven ésta clase de experiencias desarrollarán luego un TEPT (Trastornos de Estrés Post Traumático). Se sabe, desde la Estadística, que un 8% de la población general, en promedio, sufrirá de TEPT  a lo largo de toda su vida (Kessler y col, 1995).

Ello lo demuestra el hecho de que una gran parte de las personas que se han visto enfrentadas a un evento de carácter traumático han sido capaces de continuar con sus vidas sin ser afectadas crónicamente por los recuerdos y otras perturbaciones consecuentes, mientras que, en promedio, el 31 % de las mujeres y el 19 % de los hombres expuestos a un trauma, sufren de TEPT.

Janoff-Bulman, ya en 1992, informó que los sucesos traumáticos tienen un impacto determinante en los sentimientos y en los sistemas de creencias de las personas y son capaces de producir una sensación de pérdida en diversas áreas: en la creencia en uno mismo, en la seguridad con respecto al mundo externo, en la confianza hacia los demás y en la propia identidad.

En las personas que SI se afectan traumáticamente el proceso sucede así: en un primer momento, luego de  ocurrido el hecho,  la mayoría muestran sentimientos de ansiedad y preocupación. También pueden presentar síntomas disociativos como despersonalización, desrealización o extrañeza de sí mismo y de su cotidianeidad.

A ésta altura podemos preguntarnos, por que frente a una misma situación, algunos individuos desarrollan un trastorno post traumático y otros no.  Esto podría explicarse a partir de conocer los diferentes factores que intervienen en la génesis de la ansiedad por situaciones traumáticas y el eventual desarrollo de un TEPT posterior.

Precipitantes de la ANSIEDAD

 -Situaciones Traumáticas

-Vulnerabilidad Genética

-Estrés Psicosocial

actuando sobre:

 -Factores del Desarrollo

-Condicionamientos Culturales

-Factores de Riesgo

hacen que aparezca ANSIEDAD EXCESIVA QUE PRODUCE DAÑO Y/O TRAUMA

  Ya el DSM-III en 1980, distinguió dos tipos de TEPT: AGUDO (los síntomas comienzan en el transcurso de los 6 meses posteriores al trauma, con una duración que no excede los 6 meses), y CRÓNICO o DE INICIO DEMORADO (los síntomas se manifiestan con posterioridad a los 6 meses de ocurrido el hecho, pudiendo perdurar 6 meses o más)

El DSM-IV en 1994 y su revisión (realizada en el 2001) modificaron ésta clasificación, presentando 3 sub-tipos: AGUDO, CRÓNICO y DE INICO DEMORADO.

AGUDO: si la duración de los síntomas es menor de 3 meses.

CRÓNICO: si la duración de los síntomas es de 3 meses o más.

DE INICIO DEMORADO: si el inicio de los síntomas se manifiesta con posterioridad a los 6 meses de ocurrido el hecho.

Agregaremos además, como importante que lo que diferencia al TEA (Trastorno de Estrés Agudo)del TEPT  (Trastorno por Estrés post Traumático) es la cantidad y calidad de las categorías sintomáticas que presenten. El TEA debe presentar una sola, mientras que el TEPT  debe cumplir con todas las siguientes:

 -a) REEXPERIMENTACION

-b) EVITACION

-c) HIPERACTIVACION

SÍNTOMAS DE REEXPERIMENTACION

El acontecimiento traumático es REEXPERIMENTADO de modo persistente en, al menos una, de éstas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de “flashbacks” recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, además de malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan al acontecimiento traumático.

SÍNTOMAS EVITATIVOS

El sujeto evita estímulos que le recuerden al trauma ( pensamientos, sentimientos, conversaciones, lugares, personas.

HIPERACTIVACION

Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal): por ejemplo, dificultad para conciliar el sueño, irritabilidad, falta de concentración, hipervigilancia, inquietud motora, respuesta exagerada de sobresalto, entre otros.

También los SÍNTOMAS DISOCIATIVOS son importantes en todas las patologías que causadas por TRAUMA:

-Numbing o Anestesia Emocional: embotamiento, desapego o ausencia de respuestas emocionales (anestesia afectiva.

-Amnesia Disociativa: Inhabilidad para recordar una parte del Trauma.

-Desrealización: sensación de estar desconectado del mundo, sensación de que el entorno es irreal.

-Despersonalización: Percepción distorsionada del propio cuerpo y de la propia identidad como unidad coherente. Puede manifestarse como la sensación de estar “fuera de sí mismo”.

-Reducción de la atención: pérdida o disminución de la capacidad atencional y aturdimiento.

Es importante destacar que muchos pacientes que desarrollan un TEA están en mayor riesgo de contraer un TEPT, aunque la mayoría de los  pacientes lo desarrollan directamente.

 La definición de TEPT (Trastorno por Estrés post Traumático), en cuanto a su diagnóstico, evaluación la definiremos de acuerdo al DSM-IV (APA-2001) y al CIE-10 (OMS-1992.

El TEPT refiere a la exposición del sujeto a un agente estresante y a las consecuencias del mismo.

Un AGENTE ESTRESANTE  es un estrés reconocible, capaz de provocar síntomas significativos en las personas.

-Deben ser acontecimientos ajenos al marco habitual de las experiencias humanas.

-Deben ser experiencias relacionadas con la muerte o amenazas a la propia integridad física y/o a la de otros.

Los más frecuentes son (dependiendo del sexo y la edad) y siendo TESTIGO o PARTICIPANTE  de los hechos

-Accidentes graves

-Amenazas a la vida

-Ataques personales o a personas queridas donde corre riesgo la vida

-Abusos (sexuales, morales, psicológicos)

-Combates o Guerras

El sujeto, frente a ellas, responde con temor, desesperanza u horror intenso. La CIE-10 (1992) lo define como una situación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica que causaría, por sí misma, malestar en la mayoría de las personas.

En síntesis, se entiende por TEPT a una SEVERA REACCION PATOLÓGICA, cuyo factor causante es un suceso traumático. El efecto de éste último se plasma en el interior del organismo, cronificandose y modificando su biopsicología.

Además, se debe señalar que un TEPT no se genera sin un evento traumático, pero el agente estresante –por sí mismo- no garantiza el desarrollo del cuadro, para que ello ocurra debe existir en el sujeto una VULNERABILIDAD previa, o bien FACTORES DE RIESGO.

Los síntomas de ésta enfermedad sin tratamiento o a su libre evolución, se cronifican y pueden persistir o resurgir periódicamente. Por eso la importancia de un buen diagnóstico y tratamiento que mejore la vida de quien lo padece.

Según el DSM-IV SE DIAGNOSTICARÍA DE LA SIGUIENTE FORMA:

Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma
2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico
4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.

Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Revisemos, entonces, los CRITERIOS DIAGNOSTICOS según el DSM-IV TR (versión actualizada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) revisado por la APA en el año 2001 acerca del TEPT (F 43.1 ó 309.81)

El mismo, reúne una serie de pautas a fin de diagnosticar el TEPT, lo que resulta de importancia para reconocerlo y, a la vez, para hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías como veremos luego.

En primer término se debe conocer la presencia y características del evento traumático ante el cual se vio expuesto el paciente.  El individuo tiene que haber experimentado o presenciado una situación en donde la integridad física propia y/o ajena, resulten seriamente comprometidas, incluyendo dentro de este marco, la muerte como acto de gravedad relevante.

El evento traumático determina, en los sujetos vulnerables, una serie de síntomas que fueron mencionados en parte con anterioridad. Ellos forman una “trama” sintomática con alteraciones clínicas, psicológicas, sociales, familiares y laborales en relación  con la vida cotidiana.

Los síntomas comprenden:

-La reexperimentación del suceso traumático

-La evitación de estímulos asociados al mismo

-El incremento de la activación en el sujeto

IMPORTANTE: Las alteraciones deben prolongarse por mas de un mes.

Otros síntomas a tener en cuenta en el TEPT:

-Alteraciones en la vida social y/o laboral

-Actos autodestructivos

-Daños a Terceros

-Ansiedad y Disociación.

-Exposición compulsiva al TRAUMA

 Las investigaciones epidemiológicas muestran que todas las personas han vivido, por lo menos una vez en sus vidas, un hecho muy traumático (accidentes graves, muertes inesperadas o violentas, desastres naturales, etc.)

Sin embargo, no es necesario experimentar y vivenciar de manera DIRECTA las situaciones traumáticas para sufrir los efectos de las mismas. O sea que el trastorno puede aparecer en los sujetos vulnerables, lo hayan vivenciado o no –solo escuchado, por Ej.-

Por ejemplo:

-ser testigo de hechos traumáticos es muy frecuente en la población en general (25 %) pero solo un 15 % desarrollará un TEPT.

-ser víctima de violación ocurre aproximadamente en un 10 % de la población, y –sin embargo- el 50% de quienes la padecen desarrollan un TEPT.

Los mismos estudios epidemiológicos muestran que el TEPT es mas frecuente en mujeres que en hombres, pese a estar éstas menos expuestas a situaciones traumáticas graves.

También es importante reconocer que existen FACTORES DE RIESGO que contribuyen a la exposición de eventos traumáticos, a saber:

-la edad

-la deprivación social

-el bajo nivel de educación

-la residencia suburbana

-los problemas infantiles de conducta

-los antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas

-el abuso de sustancias

-la PREEXISTENCIA de una Depresión Mayor

Los trastornos psiquiátricos que aparecen como secuelas de Traumas son:

-TEPT (Trastorno de Estrés post Traumático)

-TEA  (Trastorno de Estrés Agudo)

-DEPRESION MAYOR Y Distimias

-TAG (Trastorno de Ansiedad generalizada)

-TP (Trastorno de Pánico)

-Problemas conductuales: abuso de sustancias, trastornos alimentarios, autoagresiones

-Estados Disociativos

-Somatización o Agravamiento de Patologías Clínicas

Como vemos, la DEPRESIÓN MAYOR, puede preexistir y colaborar a que se padezca un TEPT o bien ser una secuela, que cursará paralelamente al mismo ( Comorbilidad). Esto puede ocurrir con otras patologías, por eso es tan importante el DIAGNOSTICO DIFERENCIAL para un correcto, adecuado y rápido tratamiento.

 Existen evidencias de que la mayoría de los casos de TEPT –como único diagnóstico- reúnen los CRITERIOS DE CRONICIDAD del DSM-IV TR. de tres meses o mas.

En el estudio de Comorbilidad se demuestra que el tiempo promedio de remisión de los síntomas es de 1 a 3 años para quienes buscan ayuda profesional y de 5 años o más para quienes nunca habían consultado. En promedio, del 15 al 25 % de los casos diagnosticados de TEPT persisten mas de 1 año.

TEPT: FACTORES DE RIESGO DE CRONIFICACION

 En epidemiología psiquiátrica, Comorbilidad es la ocurrencia simultánea de 2 o más trastornos mentales en un mismo sujeto.

Según el DSM-IV, el 80 % de los casos de TEPT responderá asimismo al criterio de alguna otra patología, por ejemplo: trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y otros.

Los trastornos comórbidos más frecuentes son:

 -DEPRESION MAYOR (DM)

-DISTIMIA

-TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

-FOBIA ESPECIFICA (FE)

-FOBIA SOCIAL (FS)

-TRASTORNO DE PANICO (TP)

-ABUSO DE SUSTANCIAS

-ABUSO DE ALCOHOL

-TRASTORNOS DE CONDUCTA

-SUICIDIO

-SOMATIZACIONES

-TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

-TRASTORNOS DISOCIATIVOS

-PROBLEMAS MATRIMONIALES

-TRASTORNO DE PERSONALIDAD MÚLTIPLE

En especial, se da una alta comorbilidad con Alcoholismo, Depresión Mayor TAG y TP en mayor medida. Además, debe tenerse en cuenta que el 20 % de la población general sufre algún tipo de psicopatología previa al acontecimiento traumático, lo que los hará particularmente vulnerables a los eventos traumáticos y, por lo tanto, a desarrollar un TEPT.

 Por la frecuencia en que se presentan confusiones diagnósticas con ésta patología, nos abocaremos a hablar del diagnóstico diferencial entre TEPT y Depresión Mayor. Esto es de suma importancia ya que el tratamiento es diferente, sea la Depresión previa o causada por el TEPT, o bien si no está presente. Es común que en casos de Abuso o Acoso Moral se presente dificultad para reconocer una patología u otra.

Los pacientes con DISTIMIA O DEPRESIÓN MAYOR, pueden presentar síntomas similares al TEPT, como anhedonia (falta de placer), insomnio, embotamiento afectivo, dificultad de concentración, aislamiento social, o disminución de interés en las actividades.

En estos problemas, a diferencia del TEPT, suele presentarse:

-HUMOR DEPRESIVO

-PERDIDA DE PESO

-PENSAMIENTOS SUICIDAS RECURRENTES

-LENTITUD GENERALIZADA EN CONDUCTAS Y PENSAMIENTOS.

Según el DSM-IV, y para diferenciarlo claramente de los trastornos por traumas, los CRITERIOS DIAGNOSTICOS para la DEPRESIÓN MAYOR serían:

 El TRATAMIENTO  recomendado actualmente para el TEPT incluye tres aspectos fundamentales:

1)PSICOEDUCACION

 Información brindada al enfermo acerca de lo que padece. En general puede y debe darla el médico de atención primaria, que es quien primero recibe a éstos pacientes. Luego el propio terapeuta deberá ir informándolo de la significación del padecimiento y todo lo que el sujeto desee y necesite conocer para no generarse mas ansiedad.

2)TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO

-El tratamiento farmacológico aislado no es suficiente para aliviar el sufrimiento de los enfermo con TEPT. Es útil identificar síntomas “diana” para seleccionar el tratamiento adecuado, como intrusiones, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, etc. Esto previene un mayor deterioro del enfermo, aumenta la sensación de control sobre sus vidas y con frecuencia facilita el trabajo psicoterapéutico. Así en caso de depresión mayor asociada es conveniente utilizar medicación antidepresiva, en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), evaluar el riesgo de suicidio, asegurar el cuidado adecuado del paciente y la realización del tratamiento prescrito.

Pero además, al conocerse las bases neurobiológicas del TEPT, es posible hacer un uso racional de medicamentos que regulan los sistemas fisiológicos alterados del trastorno. Así, la excesiva activación autonómica de estos paciente puede reducirse con clonidina y betabloqueantes y potenciando el sistema gabaérgico a través de estabilizadores del ánimo como carbamazepina o gabapentina. De estas formas es posible disminuir la tendencia a reaccionar en exceso "como si" estuviera repitiéndose el trauma original.

En los casos moderados y graves se recomienda el tratamiento integrado del TEPT porque los diferentes síntomas que conforman este complejo trastorno resultan de diferentes procesos mentales a lo largo del tiempo, y en fases sucesivas, por lo que es fundamental tener en cuenta las interacciones entre los distintos tratamientos, así como las posibilidades de integración.

En todos los casos es conveniente tener en cuenta:

1. La intensidad de las resistencias del enfermo al tratamiento.
2. El sufrimiento que implica revivir una realidad emocional tan dolorosa y el riesgo de retraumatización yatrogénica.
3. El dramatismo de la repetición del trauma en la transferencia (idealizada, persecutoria, etc).
4. La importancia de la contratransferencia del terapeuta (no preguntar, no poder tolerar acontecimientos tan terribles, sobreproteger, etc) que condiciona el pronóstico del paciente.
5. Un adecuado tratamiento farmacológico facilitará la comunicación y el progreso del tratamiento: farmacoterapia y psicoterapia se potencian entre si de forma complementaria.
6. El enfermo colaborará de forma activa en el tratamiento, lo que contribuirá a aumentar su autoeficacia o maestría personal: frente a la pérdida de control de la experiencia traumática, en la que el enfermo se sintió como si fuera una cosa. La principal característica del vínculo terapéutico será la de tratarse de una relación interpersonal voluntaria de confianza y respeto mutuo.

Tener en cuenta el riesgo real de traumatización vicaria, cuando se da una identificación patológica del terapeuta con la experiencia traumática del enfermo.

-En relación con el tratamiento farmacológico del TEPT es conveniente tener en cuenta:
        1. No existe una "píldora mágica" disponible en la actualidad.
        2. Friedman recomienda una combinación de tratamientos dirigidos a específicos grupos de síntomas:

1°.- Antidepresivos tricíclicos(ADT) o inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOS) para los síntomas de reexperimentación como intrusiones y pesadillas, tras un mínimo de 8 semanas de tratamiento.
2°.- ISRS  para síntomas de embotamiento y de evitación.
3°.- Agentes antiadrenérgicos para los síntomas de hiperactivización fisiológica.

        3. Los ISRS pueden ser útiles para varios síntomas como: hostilidad, impulsividad, ideas suicidas, y conductas adictivas, además de los de ansiedad y depresión.
        4. La buspirona actúa como los ADT e IMAOS.
        5. El litio reduce los síntomas de hiperactivación fisiológica.
        6. Las benzodiacepinas pueden coadyuvar durante un tiempo limitado al control de los síntomas de ansiedad, insomnio y pesadillas, sobre todo las de mayor potencia, aunque en la serie de Gelpin et al (1996) el grupo tratado con benzodiacepinas presentó mayor incidencia ulterior de TEPT.
        7. Los enfermos con TEPT tienen una baja tasa de respuesta a placebo: entre el 5-17% de pacientes.
        8. El efecto limitado de los distintos tratamientos se asocia positivamente con la duración del trastorno.
        9. En los distintos ensayos clínicos no se han obtenido respuestas muy buenas a ninguna medicación simple, con un tamaño de efecto máximo de 0.70 para fenelzina, de 1.12 para fluoxetina, y de 0.71 para brofaromina, todos ellos en comparación con placebo. En otros ensayos aleatorios resultaron efectos negativos.
        10. Con la excepción de un estudio los IMAO son efectivos reductores de los síntomas de TEPT, aunque son fármacos con ciertos riesgos, en especial para estos enfermos.
        11. Los ADT ayudan a reducir los síntomas de reexperimentación, pero en conjunto no son tan eficaces como los ISRS y los IMAOS.
        12. De los anticonvulsivantes la carbamazepina reduce los síntomas de reexperimentación y de activación fisiológica, mientras que el valproato mejora el embotamiento y los síntomas de evitación.

En estudios controlados y a doble ciego, hasta la actualidad se recomienda el tratamiento orientado a los principales síntomas del trastorno:

1. Las intrusiones mejoran de forma significativa con imipramina y con fenelzina.
2. La evitación y el embotamiento mejoran de forma significativa con amitriptilina y con ISRS.
3. La hiperactivación y la impulsividad mejoran de forma significativa con alprazolan, con ISRS y con fenelzina.
4. En estudios abiertos y comunicaciones de casos, las alteraciones del sueño ha mejorado con los fármacos siguientes: buspirona, fluvoxamina, trazodona, nefazodona, zolpidem y alprozolan, entre otros.

Recalquemos que, en el caso del TEPT, los síntomas fundamentales tienen que ver con la ANSIEDAD, por lo cual debemos prestar mas atención en los efectos ansiolíticos de las medicaciones antidepresivas (menores dosis) y en el uso de ansiolíticos variados, que se usarán de acuerdo a la remisión o no de los síntomas del Trauma, mas o menos tiempo.

En el caso de la DEPRESIÓN tenemos un gran riesgo de vida por parte del paciente y síntomas importantes relacionados con el desgano y la tristeza, lo que nos hace urgente medicar en altas dosis y por un tiempo muy prolongado, con cuidados especiales; el tratamiento psicoterapéutico es absolutamente diferente (mas veces por semana, mayor cuidado del paciente, mayor participación de la familia, etc.). Siempre teniendo en cuenta la Ideación Suicida que existe en los pacientes deprimidos y que casi no se presenta en los pacientes con TEPT.

3) TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO

En los casos leves de TEPT se recomienda el uso de psicoterapia, y en los casos moderados o graves se considera mejor la combinación de tratamiento farmacológico y psicoterápico, por lo menos durante un periodo de doce meses, con necesidad de realizar seguimiento posterior del caso.

Es esencial el tratamiento de los trastornos médicos y psiquiátricos asociados, sean del Eje I, o del Eje II como el trastorno de personalidad postraumático. En todos estos casos el tratamiento debe ajustarse a las necesidades de cada persona, con inclusión de psicoterapia individual, terapia de familia, y fármacos estabilizadores del ánimo. La psicoterapia dinámica de grupo proporciona una buena oportunidad para reconstruir y dominar el trauma, igual que para el tratamiento del TEPT. Las intervenciones psicodinámicas grupales aplicadas precozmente previenen o mejoran el desarrollo de estados crónicos. Específicamente, la psicoterapia dinámica considera las estrategias de evitación como formas patológicas de defensa, apoya un afrontamiento activo orientado a la identificación y resolución de problemas, y trata de lograr confrontaciones tolerables con sentimientos de recuerdos dolorosos. Las aproximaciones dinámicas, como las intervenciones cognitivo-conductuales, pueden reducir la intensidad de los síntomas característicos del TEPT, aunque en los casos graves es recomendable asociar tratamientos farmacológicos, es decir utilizar tratamientos integrados, como luego veremos.

Técnicamente el terapeuta ha de ser especialmente respetuoso con el paciente para que este no se sienta invadido sino cuidado, y a la vez ha de funcionar como un "Yo auxiliar" que de forma activa le ayude a discriminar entre emociones y situaciones, entre actitudes y consecuencias, etc, así como a pensar los afectos, las creencias y las conductas de forma integrada.

Dentro de la función de cuidado o de adecuada contención terapéutica resalta la importancia de la legitimización de la queja como consecuencia del daño traumático, y de las emociones negativas derivadas de éste (rabia, terror, vergüenza, etc). Hay que ayudar al paciente a reconocerlas y a utilizarlas de forma adaptativa como señales de alarma ante peligros internos y externos. El trabajo terapéutico con torturados y supervivientes de campos de concentración pasa por el cuestionamiento de los conceptos tradicionales de neutralidad y por no tratar de aplicar una teoría a una práctica de forma normativa o depersonalizada. Hay que habilitar un espacio interpersonal humano para que circule la palabra y evitar, por parte del terapeuta, la fascinación o la paralización por el horror, que impediría trabajar en la recuperación de las personas dañadas a través de la reparación de los vínculos rotos y de la quiebra de los ideales personales y colectivos.

El grupo internacional de trabajo sobre TEPT recomienda en el año 2000 los siguientes pasos fundamentales:

1.En los primeros días tras sufrir el trauma, educar a las víctimas sobre la respuesta normal de estrés y animarlas a hablar sobre su experiencia a familiares y amigos.
2. Durante las dos semanas siguientes, proporcionar a las víctimas una o dos sesiones de "counseling" para ayudarlas a hacer frente a su estrés y a crear una sensación de seguridad y evaluar la necesidad de intervenciones especializadas
3. Se considera que cuatro noches con sueño alterado es el umbral para recomendar un hipnótico no benzodiacepínico.
4. Si a las tres semanas no hay una mejoría clínica apreciable, prescribir tratamiento farmacológico para el TEPT o referir al paciente a un psiquiatra.
5. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son el tratamiento de elección para el TEPT
6. Las benzodiacepinas suelen ser ineficaces en el TEPT e incluso pueden empeorar el estado clínico de los pacientes
7. Mantener el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes por doce meses o más si es necesario
8. Referir al psiquiatra a aquellos pacientes que son refractarios a los tres meses del tratamiento farmacológico inicial y a aquellos con trastornos comórbidos que complican el TEPT.

Psicoterapia dinámica

La psicoterapia psicodinámica de los pacientes con TEPT es un verdadero reto para el terapeuta ya que aunque es un trabajo muy gratificante también hay momentos muy angustiosos y dolorosos.

Además de que el trauma debilita las defensas de carácter e intensifica los conflictos previos, la crisis personal que induce puede también ser una nueva oportunidad de resolverlos

Desde Freud varios autores han contraindicado el psicoanálisis para los pacientes con TEPT (como Valker y Nash, 1981), pero no así las psicoterapias dinámicas derivadas del psicoanálisis. En todas ellas es esencial el trabajo de construir una buena alianza terapéutica a través del cuidado del encuadre y de la interpretación de las resistencias derivadas de una predominante transferencia negativa. La defensa hostil-paranoide se configura como baluarte protector de una intensa fragilidad personal. En general, el sufrimiento del paciente es el principal factor motivador del cambio interno, una verdadera rehabilitación emocional, en la que lo fundamental es el aprendizaje.

A nivel contratransferencial es fundamental no funcionar como "hadas buenas que son la fuente de todo bien" para unos pacientes tan dañados, estimulando fantasías regresivas y una excesiva idealización de los terapeutas como figuras mesiánicas, lo que en definitiva inhibe el desarrollo emocional de los pacientes.

Para el terapeuta otro riesgo técnico es mantenerse también secuestrado  por el pasado traumático en vez de afrontar la realidad actual.

Hay varios trabajos publicados en los últimos años (Lindy, Green, Grace, Titchemer, 1983), Ochberg, 1988, Rose, 1991, Armstrong, O'Collaham y Marmar,1991, Marmar, Weiss y Pynoss, 1995) que concluyen que la psicoterapia psicodinámica puede ser una técnica efectiva de tratamiento de los pacientes con TEPT. En todos estos estudios se resaltan algunos aspectos esenciales:

1.Establecer una sólida alianza terapéutica y anticipar la reactivación de experiencias traumáticas, cuando sea previsible que ocurra, de forma que el análisis sea un espacio de seguridad en el que "la relación real" con el analista es también muy importante en relación directamente proporcional a las carencias reales de apoyo precoz (Couch, 1980), como marco o continente terapéutico a partir del cual pueda crecer la alianza terapéutica
2. "Dosificar la transferencia", según decía con frecuencia Masud Khan, con legitimación e interpretación de sus fantasías inconscientes por las experiencias traumáticas previas, como sus intensos sentimientos de suspicacia y desconfianza, o los de rabia y vergüenza cuando el analista tampoco satisface sus necesidades, sino que interpreta sus deseos para ayudarle a hacerse cargo de ellos y a desarrollarse mentalmente
3. "Restablecer la conexión entre las funciones psíquicas disociadas" como formulaba Rycroft en 1962, es decir, ayudar a disminuir la disociación. Construir una narración personal continua, que integre vivencias emocionales y acontecimientos interpersonales históricos, permite reforzar la identidad del paciente aunque este trabajo suele asociarse a la intensificación de la ansiedad. En este momento es muy importante ayudarle a elaborarla, sin interrumpir el tratamiento ni tener complicaciones somáticas graves o conductas de riesgo, lo que se puede lograr con técnicas auxiliares como relajación, medicación, etc, administradas por otros profesionales que constituyan un equipo de trabajo con el analista.
4. Facilitar el desarrollo de la capacidad analítica a través de hacer "interpretaciones mutativas" como describe Strachey (1969), por el enlace de los sentimientos presentes, los objetos parentales y la figura del analista, para poder hacer discriminaciones más adecuadas de la realidad, y poder hacer verdaderamente nuevas relaciones de objeto, es decir, lograr una profunda reorganización personal. Estos parámetros procuran adaptar la cura psicoanalítica a las específicas condiciones de estos pacientes. Así por ejemplo el silencio del terapeuta es inadecuado casi siempre al intensificar la transferencia negativa
5. Apoyar la autonomía y asertividad del paciente, gravemente limitadas por el impacto del trauma
6. El conflicto sobre la agresividad y la culpa que subyace al terror y a la angustia, sea dirigido hacia sí mismo o hacia los demás, con gran probabilidad de perder el control y mantener diferentes conductas de riesgo (adicciones, promiscuidad sexual, autolesiones, etc)
7. La compulsión a la repetición resulta de varias defensas que es necesario identificar e interpretar lo antes posibles: transformación de la pasividad a la actividad, desplazamiento, externalización, actuación y proyección. La repetición puede tener lugar de dos formas diferentes: el trauma puede repetirse realmente en cualquier momento, o bien de forma simbólica el paciente puede sentir así sus relaciones con los demás
8. Transferencia  y contratransferencia. Al predominar la transferencia negativa el terapeuta suele ser vivido como incapaz de proteger al paciente, frustrante y agresivo o abandonador. La contratansferencia puede experimentarse como agente de daño (violador, torturador, etc), o bien como víctima por identificación con el paciente. En este sentido el terapeuta puede experimentar muchos aspectos de la experiencia de la víctima: incapacidad, vergüenza, odio, etc.
9. Relación con las instituciones sociales de justicia, sanidad, asistencia social, etc.

Desde la Teoría de la Crisis (Caplan, 1961) se hacen recomendaciones asumidas en la mayoría de las demás técnicas :

1.Iniciar el tratamiento de forma precoz ya que las formas agudas tienen mejor pronóstico que las crónicas o aplazadas.
2. El tratamiento debería ser un tratamiento lo más breve posible y mantenerse orientado a la situación traumática y a las reacciones de los enfermos a la misma, a fin de ayudarles a recuperar el nivel de funcionamieto previo al trauma.
3. El tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta las necesidades de cada enfermo.
4. Diseñar un tratamiento integrado, utilizando diferentes tipos de tratamiento.
5. La primera tarea del tratamiento es crear una relación de trabajo de confianza y seguridad, habitualmente denominada alianza terapéutica, basada en la confianza personal y en el respeto mutuo.
6. Reducir los síntomas aversivos por las técnicas más eficientes: medicación y aprendizaje de recursos como relación, identificación y resolución de  problemas, etc.
7. Reducir los síntomas de evitación.
8. Reducir los síntomas somáticos y mejorar la calidad de vida del enfermo.
9. Potenciar los recursos sanos del enfermo.

Apoyándose en las teorías psicoanalíticas clásicas, Horowitz (1974, 1976) propone una aproximación dinámica al tratamiento de estos enfermos que denomina "terapia psicodinámica orientada a la crisis" o "tratamiento orientado a la fase" de la enfermedad, según el modelo conceptual que ha desarrollado. Este autor destaca que en la experiencia traumática hay un exceso de información emocional que desborda las capacidades individuales de elaboración, por lo que el organismo sufre "ataques de emoción" como reexperiencias intensas del trauma o bien se desorganiza y se bloquea y con frecuencia oscila entre estos estados de forma alternativa. Para Horowitz lo esencial es ayudar a facilitar y completar el procesamiento de la información de estos paciente, que fluctúan entre estados de relativo descontrol y de control excesivo. Lo prioritario es proteger al pacientes del suceso traumático y ayudarle a estabilizarle con reducción de la amplitud de las oscilaciones postraumáticas a nivel tolerable. Por esto es fundamental adecuar "la dosis" de experiencia emocional a la capacidad de elaboración mental que tiene cada paciente en cada momento, hasta que este logre tener control sobre la experiencia interna del trauma. Para lograrlo, Horowitz pregunta a sus pacientes detalles sobre sus vivencias traumáticas (estimulando la función percepción) y les  propone hablar de sus asociaciones para reforzar su capacidad de representación, a la vez que les ayuda a buscar otras soluciones a sus intolerables problemas. Si predomina el control excesivo y el bloqueo emocional, Horowitz propone preguntar a los pacientes sobre sus emociones y sensaciones para ayudarles a reconocerlas y aprender a contar con ellas.

La psicoterapia psicodinámica de grupo (otra opción)

Puede ser un método eficiente de tratar a los pacientes que sufren TEPT. El grupo permite hacer un aprendizaje emocional en la relación interpersonal directa en pacientes que tienden al aislamiento social, con vivencias intensas de soledad y alienación, desbordados por sentimientos de incapacidad y de vacío personal. El mundo interno de estos pacientes se encuentra empobrecido de deseos y de relaciones de objeto motivadoras: el trauma ha destruido incluso el recuerdo de los objetos buenos previamente internalizados y altera retroactivamente las representaciones de objeto, lo que condiciona las futuras relaciones de objeto. Por todo ello, la psicoterapia dinámica de grupo proporciona una específica oportunidad de encuentro interpersonal seguro y mutuamente regulador.

En estos grupos es importante que el liderazgo sea compartido por los pacientes como protagonistas activos de su recuperación. El terapeuta debe tratar de hacerse lo más invisible posible para que ellos se relacionen entre sí y no facilitar su idealización como "la fuente nutricia de todo bien". Las interpretaciones facilitarán la transformación del "paciente" en "agente", a través del reconocimiento de su trabajo creativo emocional en el aquí y ahora de la relación y de la historia personal. Se trata de minimizar el riesgo de meterse en el pasado como forma de huida de la realidad actual y, en definitiva, como otra nueva oportunidad perdida si no está al servicio del aprendizaje emocional de la experiencia de encuentro real. Esta experiencia emocional vital les permite sentirse vivos dentro de "uno mismo" y crear el sentido de una existencia nueva, estabilizarse, y asumir el control de sus vidas en vez de aumentar la dependencia del grupo, la intensidad de sus frustraciones y en definitiva ir abocados a un nuevo fracaso. Dados los defectos de autorregulación emocional que presentan estos paciente, y que son los que les mantienen prisioneros del trauma, cobra especial importancia la regulación interpersonal mutua que se produce en el intercambio grupal directo y múltiple, cara a cara, con gestos y con palabras, a través de todos los canales sensoriales hiperactivados. Aunque luego se presenten esquemáticamente algunas consideraciones teórico-clínicas sobre nuestra experiencia en el tratamiento grupal de estos pacientes, subrayemos ahora que son extraordinariamente sensibles a las emociones expresadas por los demás, son muy intuitivos y son capaces de sintonizar con extraordinaria sensibilidad con los compañeros del grupo, aunque les cueste mucho más hacerlo con ellos mismos. Su "ceguera" emocional interna se acompaña de una especial agudeza emocional interpersonal, una vez que se vencen sus resistencias iniciales a la vinculación grupal. Aunque huyendo de sí mismos en el otro, acaban por encontrarse consigo mismos a través del otro, fiel espejo que hace posible la operación de reencuentro o rescate personal.

Se utilice la técnica psicoterápica que sea, se recomienda estimular a las víctimas a expresar los recuerdos del trauma y las emociones negativas asociadas, aunque transitoriamente suelen exacerbarse los síntomas clínicos de los enfermos e incluso estos pueden interrumpir prematuramente el tratamiento por este motivo. En efecto, la reexperimentación puede actualizar las vivencias traumáticas de forma iatrogénica y aumentar la sensibilización del paciente a nuevos y viejos estímulos estresantes. ¿Cómo lograr desensibilizarlo?. ¿Cómo ayudarlo a ganar control personal?. Lo fundamental es que en el tratamiento pueda tener lugar la experiencia y la expresión de la emoción, en vez de evitarla, durante un tiempo suficiente (en cada sesión y en el tratamiento suficientemente duradero), en un espacio de seguridad y respeto en el que es posible el aprendizaje de la experiencia emocional traumática y la consecución de una verdadera "experiencia emocional correctora" o mejor reparadora del daño experimentado, a través del logro de la repetida experiencia de satisfacción del deseo de conocimiento, de placer, y de bienestar personal.

En la psicoterapia del TEPT el enfermo es protagonista co-responsable de su tratamiento, orientado a la asunción de su realidad psíquica y de la realidad de los acontecimientos vividos, y a salir de la situación de dominio perverso.

Diferentes autores han destacado algunos aspectos principales:

1. Crear un vínculo terapéutico de confianza y respecto mutuo.
2. Identificar las estrategias perversas.
3. Discriminar la vulnerabilidad propia de la agresión externa.
4. Verbalizar la ira retenida.
5. Elaborar los sentimientos de culpabilidad: no culpar a la víctima y legitimizar la queja.
6. Sustraerse al sufrimiento a través de un verdadero trabajo de duelo y de crecimiento personal.
7. Curarse significa reunificar los aspectos disociados, aprender a proteger su autonomía y a rechazar los ataques contra su autoestima: supone una reestructuración de la personalidad y construir una nueva relación con el mundo. La conciencia lúcida de las limitaciones personales permite desarrollar aptitudes creativas latentes.

Dada la complejidad característica del TEPT se pueden conseguir los mejores resultados integrando  diferentes procedimientos técnicos, tales como los siguientes:

• Técnicas de relación, para reducir el nivel de estrés psicofisiológico.

• Reestructuración cognitiva, autoafirmación personal y adquisición de habilidades sociales.

• Psicoterapia dinámica, con integración del análisis de los conflictos personales y de los interpersonales, y su reelaboración progresiva, para lograr una profunda reorganización mental.

• Otras técnicas, psicofármacos, hipnosis.

• Ninguna terapia única es totalmente eficaz, ni puede evitar al enfermo el trabajo de reparación y crecimiento emocional.

 Introducción:

 Los diversos acontecimientos traumáticos son conceptualizados, en general, como hechos importantes de la vida misma, a los que todo el mundo está expuesto. Percibidos Como una amenaza severa, requieren  de un esfuerzo de adaptación mayor del habitual. Suelen ser inesperados, incontrolables, no deseados y cargados de consecuencias negativas para el sujeto que los experimenta.

El Trastorno de Estrés post Traumático ha influido enormemente sobre la administración de justicia, quizás mas que cualquier otro trastorno médico o psicológico.

Como vimos, las investigaciones más recientes indican que, alrededor de un cuarto de los individuos expuestos a un suceso traumático (criterios de DSM-IV) desarrollan un cuadro de TEPT (25%.  Por otra parte, según Davidson (1991), aproximadamente 2 de cada 5 norteamericanos de 30 años de edad han sido expuestos a un suceso traumático severo.  Es importante señalar aquí que el uso del término TEPT se restringía –en un principio- al Trauma Post Bélico; posteriormente se incluyeron otros sucesos traumáticos y el concepto se extendió a quienes sufrían desastres naturales (inundaciones, terremotos, etc.), victimización criminal, violencia familiar, traumas relacionados al trabajo y otros.

A raíz de la presión ejercida por los veteranos de guerra norteamericanos y los profesionales de la salud mental, que reclamaban el reconocimiento de un síndrome post Vietnam, se impulsó, en 1980, la inclusión del TEPT en los manuales de Psiquiatría (en ese momento el DSM-III)         . Posteriormente, los abogados defensores de las víctimas de traumas, han utilizado éste diagnóstico también en casos civiles y penales.  En consecuencia, el TEPT y otros trastornos por trauma han sido presentados legalmente en EEUU en casos que comprendían un síndrome de trauma por violación, en mujeres golpeadas y en situaciones de abuso y/o acoso moral y psicológico (tanto familiar como laboral.

Si bien el TEPT, hasta ese entonces, se utilizaba en el ámbito forense, no siempre fue bien recibido y aceptado. Se argumentaba la ausencia de un diagnóstico probado, fiable y se opinaba que los síntomas podrían tener muchas explicaciones alternativas, en las cuales la exageración y el fingirse enfermo eran posibles, e incluso probables. Esta situación, mas la compensación que recibían los obreros y empleados en la justicia penal y en los litigios laborales, fue vista como una amenaza para algunos.

En 1990, Sparr  describe diversos aspectos del sistema legal en éstas cuestiones, que hacen a su mejor comprensión. Desde el punto de vista penal:  la disminución de la capacidad, la descripción sindromática y la autodefensa.  En el fuero civil: la compensación laboral, las injurias o daños personales y la disminución de la capacidad.  La disponibilidad de la compensación ha creado una atmósfera de suspicacia sobre las personas traumatizadas, que se ejemplifica con el término “neurosis de compensación”, acuñado hace un siglo para las quejas de las víctimas de accidentes ferroviarios, que resultaban inexplicables sobre una base física.  Después de la Primera Guerra Mundial se otorgaron pensiones para las “neurosis de guerra” (shell-shock), debido a la severidad de los síntomas persistentes en los veteranos de guerra. En la Segunda Guerra Mundial los alemanes creyeron prevenir estas situaciones de compensación diciendo que los síntomas desaparecerían al concluir el pleito, cosa que no ocurrió. Así lo describe Resnick, en 1999.

Igualmente, a pesar de todos los estudios realizados, sigue existiendo confusión en el medio judicial, sobre las diferencias del TEPT y la “neurosis de compensación”.

 TEPT EN EL ÁMBITO PENAL

 Cuando el psiquiatra da testimonio penal de TEPT u otro trauma pretende explicar las secuelas psicológicas del mismo en caso de lesiones personales y/o formular opinión con respecto a la responsabilidad de los objetos y sujetos causantes. Hay que considerar que muchos sujetos víctimas de traumas han aprendido, como defensa, a distanciarse del hecho traumático, para evitar la aparición de síntomas estresantes como los pensamientos recurrentes, obsesivos, las pesadillas y el estado de hiperalerta que éstos generan. Los afectados pueden no estar en condiciones de describir experiencias muy íntimas traumáticas en público, o bien enmascarar sentimientos porque consideran que es lo correcto.

La AUTODEFENSA  es otra teoría legal donde el TEPT adquiere relevancia. Básicamente hay 2 estándares para la autodefensa: el subjetivo y el objetivo.

TEPT EN EL ÁMBITO CIVIL Y LABORAL

 En la justicia civil, el diagnóstico de TEPT representa el reconocimiento de la señal de que un acontecimiento externo puede servir como la causa directa de un trastorno mental. “La ponderación exacta de los síntomas específicos de TEPT forma la base para definir una lesión psíquica en la ley” (Raifman, 1983)

En litigios civiles, según Slovenko (1994), “el TEPT es un diagnóstico favorito por ser causa de dolor emocional.  Este trastorno es incidental, específico y fácil de entender y tiende a mantener fuera otros factores centrales en la determinación de causalidad. A través del TEPT los demandantes intentan establecer que sus problemas psicológicos se originan en el evento traumático alegado y no  en otros posibles eventos traumáticos.  Un diagnóstico de Depresión, en contraste, puede abrir el problema de causalidad a muchas consideraciones”.

En líneas generales, un “agravio” es una lesión resultante de un acto ilícito, intencional o negligente, por comisión u omisión, que potencialmente otorga una razón suficiente para compensar los daños a las víctimas.  Tradicionalmente, los sistemas judiciales han resistido las demandas por daños mentales.  Las razones implican, probablemente, una combinación

de la estigmatización producida por la enfermedad, de la creencia que los síntomas mentales están bajo el control voluntario de cada uno, de las suspicacias del fingirse enfermo, de la ausencia de criterios confiables para determinar su existencia y la dificultad para demostrar que un individuo presenta daños mentales y del miedo al pleito frívolo.

Para que una acción de agravio sea exitosa, una demanda deberá pasar por una serie de “filtros”:

-debe demostrarse que el acto del demandado tenía entidad razonablemente previsible y suficiente como para generar una lesión al demandante.

-los daños psicológicos deben ser demostrados.

-las lesiones invocadas, y luego demostradas por el demandante, deben guardar relación directa y proporcional al perjuicio ocasionado por el demandado.

En la Justicia Laboral, actualmente se proveen diferentes compensaciones económicas a los trabajadores a consecuencia de enfermedades laborales o accidentes de trabajo.  La compensación incluye gastos médicos, salarios perdidos durante la recuperación y una compensación por pérdida permanente de su capacidad.

En el área de las compensaciones laborales precisamente, en 1985 en EEUU, el 15% de todos los reclamos por enfermedad ocupacional estuvieron relacionados al Estrés. Durante la década de 1980, la Cámara de Comercio de los EEUU comprobó que el número de reclamo por estrés mental subió 8 veces. A su vez, el National Council of Compensation Insurance, una suerte de superintendencia de seguros, informó que el costo de los reclamos

Por Estrés – en promedio- superó un 52% a los reclamos por heridas traumáticas físicas (Calise, 1993). Como se demuestra,  lo que vemos es que los reclamos por Estrés son una industria creciente en el plano de los litigios judiciales.

Hay tres términos utilizados para describir los reclamos por compensación laboral:

-físico-mental

-mental-físico

-mental-mental

En un reclamo físico-mental, una herida física, por ejemplo la amputación de un miembro, lleva a un grado de enfermedad mental.

En el mental-físico se refiere a que un componente mental, una distracción por estrés, por ejemplo, produce una herida o una enfermedad ocupacional que debe ser compensada porque el empleado desarrolla una condición mental que –en sí misma- causa una mayor incapacidad. Estos reclamos son más viables debido a que las causas que desencadenaron el trastorno mental son claramente identificables en tiempo y espacio. Si el empleado manifiesta y prueba no haber tenido disturbios mentales previos al trauma, la resolución es simple.

En casos mentales-físicos, el problema clave es la causalidad, dado que se necesita probar que la condición surgió como consecuencia o en el curso del empleo.  Las enfermedades físicas que pueden emerger como consecuencia del estrés psicológico, han recibido bastante apoyo científico, como por ejemplo las enfermedades cardiovasculares.

Un reclamo mental-mental es aquel en que un estrés mental ha producido un trastorno mental. En ésta última categoría, el problema es la posible vulnerabilidad preexistente a la enfermedad mental. En las últimas décadas, como ya hemos señalado, los reclamos de los trabajadores por problemas relacionados con el estrés han proliferado y se han multiplicado, lo cual demuestra que los problemas psicológicos son una de las enfermedades ocupacionales de importancia creciente en los últimos años.

La compensación puede darse si el estrés excede al del empleo habitual o al esperable en la vida cotidiana del sujeto.  En algunos países existen criterios para aceptar éste tipo de reclamos:

-el trabajador debe demostrar de manera personal e individual el daño que le ha producido la agresión mental.

-los síntomas deben estar apoyados en criterios objetivos, pues la subjetividad ha llevado al riesgo de un mal diagnóstico psiquiátrico, con lo cual se abren las puertas al fraude y al abuso.

EVALUACIÓN FORENSE

 Una evaluación forense adecuada requiere de ciertos principios, como preservar la neutralidad y objetividad para mantenerse dentro de los límites del rol de experto psiquiatra, evitando las tentaciones de brindar testimonios u opiniones sobre aspectos que impliquen conclusiones legales. Por ejemplo, el experto puede proveer información valiosa acerca de si el sujeto tiene la capacidad mental para tomar cierto tipo de decisiones o realizar determinado tipo de actos, pero es función del juez determinar si el sujeto tiene la competencia para hacerlo.  El juez solamente solicita información al experto y esto le es útil en el proceso del juicio, pero éste además considera cuestiones que van mas allá del límite del testimonio y la opinión psiquiátrica.  Es importante que el examinador forense descarte las presiones que pueda tener, abiertas o encubiertas, para servir como un “cuasi-investigador” para la acusación.

Para esto el psiquiatra debe estar advertido de que su testimonio puede tener implicancias ulteriores. Por ejemplo, un alegato civil por abuso sexual podría derivar luego en un juicio penal, que no había sido planteado previamente.

Es muy importante destacar nuevamente la importancia de los criterios del CIE-10 (OMS, 1992) y del DSM-IV TR (APA, 2001), y su cumplimiento, pues son el punto de partida de una evaluación psiquiátrica en un reclamo, tanto civil como penal.

Otros criterios que se tendrán en cuenta son:

-la realización de  entrevistas que proporcionen una buena Historia Clínica del sujeto, para evaluar que no haya situaciones traumáticas previas, si las emociones son consistentes con lo que se está contando en torno al evento y si las secuelas se valoran en su justa medida.

-el uso de Baremos, Tablas y Escalas para cuantificar lesiones y ayudar a completar la información necesaria.

-la implementación de entrevistas estructuradas, finalmente, para completar el diagnóstico.

 -Instrumentos de ayuda diagnóstica: por ejemplo el CAPS ( Escala existente en el DSM-IV TR)

-Instrumentos de screening: como la GHQ-28 (Cuestionario de 28 ítems realizado por la General Health Questionaire)

-Instrumentos de gravedad o intensidad: como la DTS y la CIS (Clinical Interview Schedule)

-Instrumentos de Evaluación de los resultados de tratamiento: como la TOP 8 (Treatment Outcome PTSD Scale), breve pero de gran confiabilidad, y el DGRP.

-Instrumentos de validación: como la MMPI-II (Minnesotta Multiphasic Test Personality Inventory) descripto por Litz y colaboradores en 1991.

-Pruebas psicofisiológicas (descriptas por Pitman en 1993), que intentan liberar el diagnóstico de TEPT de la subjetividad corriente y ayudan a “separar la paja del trigo” en una evaluación forense.

 CONCLUSIONES:

 El desempeño del profesional de la Salud Mental, como experto en los sufrimientos que afectan a las personas, debe realizarse con imparcialidad y rigor científico. Esto es importante para el correcto diagnóstico de estos trastornos, su posterior adecuado tratamiento y contribuye a que los mismos reciban un dictamen lo más cercano posible a lo que por sus circunstancias merecen, si llegaran a una situación judicial.

Desde la perspectiva constructivista cada persona es el principal artífice que da sentido a sus experiencias vitales estresantes, mientras que fracasa cuando se trata de experiencias traumáticas. En este último caso esta "tarea pendiente" y el "daño psicobiológico" que caracteriza el TEPT demanda una intervención terapéutica orientada tanto a la reparación de los sistemas psicobiológicos afectados y al alivio del sufrimiento personal, como al procesamiento de la información que no ha podido ser procesada de forma satisfactoria. La gran variabilidad de los recursos adaptativos refleja diferencias individuales de personalidad previa, que condicionan no solo la forma de presentación de los síntomas, sino el grado de vulnerabilidad para enfermar.
Según estudios epidemiológicos de TEPT en población general, se puede concluir que es alta la frecuencia del no reconocimiento, del mal diagnóstico y del tratamiento inadecuado de este padecimiento en la actualidad. La queja principal de los pacientes con TEPT es que ellos no se sienten comprendidos por sus familiares y amigos, ni tampoco por los médicos, psicólogos y psiquiatras, quienes les hacen recomendaciones ineficaces y dañinas, en general, por ignorancia acerca de este trastorno. Este constituye un tipo característico de respuesta psicobiológica al estrés traumático y en ningún caso consiste en una debilidad de carácter ni en un fracaso personal, sino que se trata de una compleja enfermedad sistémica, muy prevalente en población general, entre los enfermos psiquiátricos y entre los que se tratan por otros médicos no psiquiatras.

Más allá de que el TEPT sea una verdadera entidad nosológica o un mero síndrome clínico, preferimos considerar el TEPT como un importante mediador etio-patogénico de varios trastornos mentales, sean del Eje I (Enfermedad Actual-DSM.IV) o del Eje II (Trastorno de Personalidad-DSM.IV), capaz también de inducir intensas respuestas contratransferenciales entre los profesionales que les tratan. ¿Los síntomas clínicos del TEPT se pueden comprender?, ¿se pueden explicar?, o ¿se pueden interpretar?. Los síntomas primarios reflejan la gravedad de la desorganización psicobiológica que sufren, de ahí sus grandes necesidades de dependencia, de cuidado y del adecuado estímulo externo para poder hacer un trabajo eficaz de reintegración a través de palabras dotadas de sentido y para ganar autocontrol y creatividad personal. En vez de intentar satisfacer sus necesidades de dependencia es mejor ayudarles a aprender de su experiencia emocional propia, en tanto que feliz logro de su trabajo realizado en el tratamiento. Lo esencial es aprender a tomar conciencia y a pensar en uno mismo, autobservarse, cuidarse, y poder utilizar de nuevo los afectos como instrumentos vitales y no de muerte como ocurrió en el trauma. Lo importante es el trabajo de elaboración interna en una relación de confianza y de seguridad, no eliminar el síntoma ni "arrancar esa página de mi vida", hasta poder sentir de nuevo las emociones negativas en vez de la destrucción de la capacidad de sentir. Recordar el trauma solo es terapéutico si se asocia a la reviviscencia del afecto experimentado en su origen, porque la falta de descarga del afecto, o mejor, su procesamiento cognitivo-afectivo incompleto o inadecuado, mantiene el recuerdo traumático de forma patógena
Aunque la mayor parte de los estudios están realizados en Estados Unidos y en países anglosajones el TEPT sigue  siendo un importante problema de salud pública, especialmente entre grupos de riesgo constituidos por las personas más vulnerables al estrés (niños y adolescentes, mujeres de bajo nivel económico y cultural) y que están más expuestos a más factores de riesgo tales como la guerra o la violencia criminal y sexual, el abuso psicológico y moral, entre otros.
En los países desarrollados la exposición a acontecimientos estresantes extremos es muchos más frecuente de lo que se creía, de forma que la negación del riesgo, además de patológica, es patogénica porque media en conductas de riesgo: vivimos en permanente riesgo de exposición a traumas y es conveniente renunciar a la general ingenua creencia defensiva de invulnerabilidad personal y de bienestar social. El conflicto predomina sobre la concordia, el odio egoísta y torpe domina a la capacidad amorosa y creativa de la humanidad.

También se han descrito algunos síntomas y consecuencias positivas postraumáticas, como son una cierta sensibilidad residual a los estímulos estresantes, un mayor juicio de realidad más consolidado con menos optimismo ingenuo y más conciencia de los límites y vulnerabilidades personales.

Vivir implica ciertos riesgos, a pesar de los intentos para aumentar el control sobre el mundo y porque las personas podemos ser peligrosas a veces. Vivir supone un reto que permite el desarrollo de estrategias adaptativas de afrontamiento de forma flexible y variada, discriminando y aceptando a los demás como seres diferentes. La adaptación creativa al medio incluye procesos de asimilación y de acomodación, procesos donde se pone a prueba nuestra resiliencia, es decir , un complejo intercambio no exento de asimetrías, violencias y, a veces, hasta de crueldad.

-American Psychiatric Association (APA), (1980-2001), Diagnostic and stadistical manual of mental disorders, 3 era, 4ta y revision de la 4ta edición (DSM-III, IV y IV TR) Washington DC.

-Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires (1998-2001), Boletines oficiales “Temas de Salud”, suplementos del “Diario del Mundo Hospitalario”.

-Calisse,A (1993) National Underwriter.

-Cía, Alfredo (2001) “Trastornos por Estrés Postraumático: diagnóstico y tratamiento”.

-Cía, Alfredo (2003) “La Ansiedad y sus Trastornos: diagnóstico y terapéutica”.

-Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS (CIE-10) año 1992.

-Davidson, JR (1991), “Posttraumatic Stress disorder in the community: an epidemiological study”.

-Green, BL (1996) “Traumatic stress and disaster”.

-Janoff-Bulman (1992) Shattered assumptions: Towars a new psychology of trauma”.

-Marchant, N (2002),  “ Tratado de Psiquiatría”.

-Martinez Bouquet (1997) “Fundamentos para una Teoría del Trauma”.

-Marquez, Andrea (2003) “Psiconeuroinmunoendócrinología: el trauma y su correlato neurofisiológico”.

-Scott, MJ (1994) “Post Traumatic stress disorder without the trauma”.

-Weissman, MM (1987) “Epidemiology Overview”

-Mingote C, Torrés Imaz FM, Ruiz S. 1999. Trastorno de estrés Postraumático. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. .

-Burgess AW & Holmstrong LL. 1974. Rape trauma syndrome. American Journal of Psychiatry.

-Pérez Sales, Pau (ed.. Actuaciones psicosociales en guerra y violencia. Ed. Exlibris. Madrid, 1999. Nº 20

-De Loos WS. 1990. Psychosomatic manifestations of chronic posttraumatic stress disorder. En: Wolf & Mosnaim. Posttraumatic Stress Disorder. American Psychiatric Press. Washington.

-Williams RB. 1995. Somatic consequences of stress. En: Friedman, Charney, Deutch. Neurobiological  and Clinical Consequences of Stress. Lippincott-Raven. Philadelphia.

-Brestan N, Kessler R, Chilcoat HD et al. 1998. Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry.

- Hidalgo R, Davidson J, 2000. Posttraumatic stress disorder: Epidemiology and Health-Related Considerations. Journal of Clinical Psychiatry.

-Freud S. 1920. Más allá del principio del placer. Obras completas. Amorrortu editores. Buenos Aires.

-Armsworht MW, Holaday M, 1993. The effects of psychological  trauma on children and adolescents. Journal of Counseling and Development.

- Brady KT, Killeen TK, Brewston T y Lucerni S. 2000. Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry.

- Freud S. 1950. Manuscrito. La etiología de las neurosis. Obras completas. Amorrortu editores. Buenos Aires. Volumen 1.

-Peterson KC, Prout MF y Schwarz RA. Pos-Traumatic Stress Disorder. A Clinician's  Guide . Plenum Press. New York 1991.

-Yehuda R. 200. Biology of Posttraumatic Stress Disorder Journal of Clinical Psychiatry.

-Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. 1979. Impact of Event Scale: a measure of subjetive distress. Psychosomatic Medicine.

-O'Brien S 1998. Traumatic events and mental health. Cambridge University Press. London.

-Yule W (Ed.). 1999. Post-Traumatic Stress Disorder. Wiley New York.

-Davidson J, Connor KM. 1999. Management of Posttraumatic stress disorder: diagnostic and therapeutic issues. Journal of Clinical Psychiatry.

-Ruiz Solis S, Mingote C, Gozalo A y cols. 2000. Archivos de Psiquiatría.

-Foa EB, Davidson JRT; Frances A. 1999. The expert consensus guideline series: treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry.

- Davidson JR. 2000. New strategies for the treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry.

-Foa EB y Meadows EA. 1997. Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: a critical review. Annual Review of Psychology.

-Hembree Ea y Foa EB. 200. Posttraumatic stress disorder: psychological factors and psychosocial interventions. Journal of Clinical Psychiatry.

-Kollen P, Marmar ChR, Kanas N. 1992. Psychodynamic Group Treatment of Posttraumatic Stress disorder in Vietnam veterans. International Journal of group psychotherapy.

-Morgan T y Cummings AL. 1999. Change experienced during group therapy by fecude survivors of childhood sexual abuse. Journal of Consulting and clinical psychology.

-Roth S, Dye E, Lebowith L. 1988. Group therapy for sexual-assanet victims. Psychotherapy.

-Rose S y Bisson J. 1998. Brief early psychological interventions following trauma. Journal of Traumatic Stress.

-Sherman JJ. 1998. Effects of psychotherapeutic treatments for PTSD. Journal of Traumatic Stress. 11 3)

-Pearlstein T.2000. Antidepressant treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry.

- Turnbull GJ: 1998. A review of post-traumatic stress disorder: treatment. Injury.

-Sutherland S y Davidson JR. 1994. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder. Psychiatric clinics of North-America. 17 (2): 409-423

-Davidson JR. 2000. Pharmacotherapy of Posttraumatic stress disorder. Journal of Clínical Psychiatry.
     

(*)Miembro Titular de la AATA (Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad), Becaria de Investigación de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Docente de Salud Mental y Psiquiatría (UBA), Médica del Plantel del Hospital Municipal Neuropsiquiátrico “Carolina TOBAR GARCIA” (dependiente de la Municipalidad de Buenos Aires –MCBA- y de la Universidad de Buenos Aires –UBA-, Argentina.).